كيفية الوقاية من الاحتيال في التأمين الصحي: نصائح وأفضل الممارسات

يُعد الاحتيال في التأمين الصحي قضية خطيرة تؤثر على شركات التأمين، وحاملي الوثائق، وحتى على النظام الصحي بأكمله. فمثل هذه الأنشطة الاحتيالية تؤدي إلى زيادة الأقساط، وخسائر مالية، بل وقد تؤثر على جودة خدمات الرعاية الصحية. لذلك، يتوجب على شركات التأمين اعتماد تدابير وقائية قوية تغطي جميع جوانب العمليات.

أنواع الاحتيال في التأمين الصحي

يمكن أن يرتكب الاحتيال في التأمين الصحي عدة أطراف، من بينهم الموظفون الداخليّون، وحاملو الوثائق، والمهنيون المشاركون في العملية التأمينية. وتنقسم هذه الأنواع إلى:

• الاحتيال الداخلي: يُرتكب من قبل موظفي الشركة أو المدراء أو أعضاء مجلس الإدارة، سواء بمفردهم أو بالتواطؤ مع آخرين.

• احتيال من قبل محترفي التأمين: يُرتكب من قبل مقدمي الرعاية الصحية أو الوسطاء أو العاملين في القطاع ضد شركات التأمين أو العملاء.

• احتيال حاملي الوثائق: يُرتكب من قبل أفراد يسعون للحصول على تغطية أو منافع تأمينية لا يستحقونها.

احصل على عروض أسعار التأمين الصحي 

كيفية الوقاية من الاحتيال في التأمين الصحي

1- تعزيز السياسات الداخلية

ينبغي على الشركات وضع سياسات وإجراءات ورقابة صارمة لتقليل مخاطر الاحتيال في مختلف مراحل العمل مثل: تطوير المنتجات، تسجيل العملاء، التوظيف، معالجة المطالبات، والتعامل مع مقدمي الخدمات.

للوقاية من الاحتيال الداخلي، يُنصح بـ:

• تعزيز ثقافة النزاهة والسلوك الأخلاقي.

• إجراء فحوصات خلفية دقيقة قبل التوظيف.

• تطبيق مبدأ التناوب الوظيفي والإجازات الإلزامية للموظفين في المناصب الحساسة.

• اتباع مبدأ "أربع عيون" بحيث يتطلب كل قرار حاسم مراجعة من شخصين على الأقل.

• تطبيق سياسات صارمة للتبليغ عن الاحتيال، تشمل الفصل الفوري والإجراءات القانونية.

2- منع الاحتيال من حاملي الوثائق

لتقليل المطالبات الاحتيالية أو التغطية غير المستحقة، يجب على شركات التأمين:

• إجراء تدقيق شامل قبل إصدار الوثائق.

• التحقق من مصادر دخل العملاء عند الحاجة.

• استخدام أدوات متقدمة لاكتشاف الاحتيال مثل تحليل البيانات وتحليل نبرة الصوت.

• إعداد قائمة "العلامات الحمراء" لتحديد المطالبات المشبوهة.

• مراجعة المطالبات من قبل خبراء أو باستخدام قواعد بيانات خارجية للتحقق من صحتها.

• إجراء مقابلات مع أصحاب المطالبات لتأكيد صحة الوقائع.

3- تنظيم ممارسات محترفي التأمين

مقدمو الرعاية الصحية، والوسطاء، وغيرهم من المهنيين قد يشاركون في أنشطة احتيالية. لمكافحة ذلك يجب:

• فرض عملية تقديم صارمة وفحص دقيق للمتقدمين الجدد.

• إلزام المهنيين بالإفصاح عن مؤهلاتهم وخبراتهم ذات الصلة.

• التحقق من الوضع المالي والمراجع قبل الموافقة على العمل معهم.

• تطبيق سياسات امتثال مشددة وفرض العقوبات على المخالفين.

4- إنشاء نظام للكشف عن الاحتيال

يجب على الشركات جمع وتحليل المعلومات المتعلقة بالاحتيال من السوق لتحسين استراتيجيات الوقاية. ومن الإجراءات الأساسية:

• وجود وحدة تدقيق مستقلة لتقييم مخاطر الاحتيال.

• تشجيع التبليغ الداخلي عبر قنوات آمنة ومضمونة.

• مواءمة استراتيجيات مكافحة الاحتيال مع ملف المخاطر الخاص بالشركة.

• توثيق جميع حالات الاحتيال المُبلّغ عنها وضمان معالجتها في الوقت المناسب.

5- التبليغ والتدريب

الوقاية من الاحتيال عملية مستمرة تتطلب مراقبة وتحديثاً دائمين. لذلك يجب على الشركات:

• توفير نظام فعال للتبليغ عن الحوادث الاحتيالية.

• إبلاغ الجهات القانونية والتنظيمية فوراً عند الاشتباه أو التأكد من أي عملية احتيالية.

• تدريب الموظفين على كافة المستويات على كيفية اكتشاف ومنع والإبلاغ عن الاحتيال.

كيف يمكن للمستهلكين المساهمة في الوقاية من الاحتيال التأميني؟

منع الاحتيال في التأمين الصحي لا يقتصر على شركات التأمين فقط، بل يتطلب وعياً وتعاوناً من حاملي الوثائق أيضاً. يمكنك كمستهلك أن تساعد في ذلك عبر:

• تقديم معلومات دقيقة: احرص دائماً على صحة واكتمال البيانات عند شراء وثيقة التأمين أو تقديم المطالبات.

• مراجعة الفواتير الطبية: تحقق من صحة الفواتير والتقارير التأمينية، وتأكد من عدم وجود خدمات لم تتلقها أو مبالغ مرتفعة.

• تجنب المطالبات الكاذبة: لا تُضخّم حالتك الصحية أو تقدّم مطالبات غير صحيحة، فذلك يرفع الأقساط على الجميع، ويُعد جريمة قانونية.

• التحقق من مزودي الخدمة: تأكد من التعامل مع جهات طبية مرخصة، وأن الفوترة تتم بطريقة قانونية.

• الإبلاغ عن الأنشطة المشبوهة: إذا لاحظت أي ممارسات مشبوهة كعيادات وهمية، أو فوترة مفرطة، أو انتحال هوية، بلّغ عنها فوراً لشركة التأمين أو الجهات المختصة.

من خلال اليقظة والمسؤولية، يمكن للمستهلكين المساهمة بفاعلية في الحفاظ على نزاهة النظام التأميني.

التزام شوري بالنزاهة والشفافية

في شوري، نلتزم بأعلى معايير النزاهة والشفافية. نطبق إجراءات صارمة لمكافحة الاحتيال، لحماية حاملي وثائقنا وضمان بيئة تأمينية أخلاقية. ومع حلولنا الرقمية 100% عبر الإنترنت، نضع الأمان والامتثال والثقة في المقدّمة، لتتمكن من الحصول على التغطية بكل راحة واطمئنان.

للمزيد من المعلومات حول خطط التأمين الصحي، تفضل بزيارة موقع شوري أو الاتصال على SHORY800.